Bloqueios Perineurais em Equinos Para Auxiliar em Diagnóstico de Claudicação

INTRODUÇÃO

Na medicina equina, os problemas locomotores estão na origem da maioria das consultas veterinárias, provocando uma enorme preocupação para os proprietários e equitadores e exigindo um grande conhecimento por parte do veterinário. Assim, não são demais os estudos realizados nesta área, que permitem auxiliar os médicos veterinários sempre que se deparam com este tipo de problema (HORTA, 2012).

 A claudicação é simplesmente um sinal clínico, caracterizada pela anormalidade do andamento. A definição é simples, mas seu reconhecimento, localização, caracterização e tratamento são muito complexos (RIET-CORREA et al., 2007).

A utilização de bloqueios anestésicos como meio de diagnóstico de claudicação em equinos é bastante aceita na prática veterinária, sendo benéfica nos casos em que, mesmo após uma  anamnese eficiente e um acurado exame físico, a origem e a região específica desta  claudicação ainda não tenham sido identificadas (STASHAK, 1994). 

Anestesia local diagnostica através de bloqueio anestésico perineural (infiltração perineural de nervos sensitivos nos membros), é utilizada para localizar o local da dor, pois uma vez que a lesão dolorosa seja dessensibilizada, provavelmente a claudicação desaparecerá ou diminuirá de intensidade e assim pode-se continuar com os procedimentos de exame físico e auxiliares como radiografia e ultra-sonografia, finalizando o diagnóstico  (FEITOSA, 2008). Este método bloqueia a transmissão da dor do local da injúria até o cérebro, reduzindo ou anulando a manifestação de claudicação. Consiste na aplicação de pequenos volumes anestésicos no trajeto de nervos dessensibilizando regiões desejadas. Preparação e risco são menores que os bloqueios intrarticulares.

O bloqueio anestésico perineural deve ter início na porção distal do membro, com progressão proximal até determinar a região sede da dor. Esse sentido distoproximal é realizado porque uma anestesia perineural em uma região proximal do membro deve mascarar o efeito de injeções distais, pois todas as estruturas distais ao local da(s) primeira(s) injeção(ões) estará(ão) já dessensibilizadas. Outra razão também é que estatisticamente a maioria das lesões ocorre nas porções distais do membro e, caso o diagnóstico do local da dor seja realizado já nos primeiros bloqueios, haverá considerável ganho de tempo no exame. Exceções a esses procedimentos ocorrem nas anestesias intra-articulares ou infiltrações locais, pois estas dessensibilizam apenas alguns locais específicos. Os bloqueios referentes às regiões distais do membro são semelhantes nos membros anteriores e posteriores, apenas há maior distinção no bloqueio da região proximal e nas anestesias intra-articulares (FEITOSA, 2008).

A melhor escolha anestésica para a realização dos bloqueios é a mepivacaína, pois tem efeito duradouro de 120 a 180 minutos e é menos irritante aos tecidos. No Brasil, a lidocaína (Figura 01) nas concentrações de l a 2%, com aproximadamente 60 e 120 minutos de duração, respectivamente, é o anestésico mais utilizado. O início da ação ocorre geralmente em 5 minutos, embora a anestesia completa necessite de 10 a 15 minutos. Outro agente anestésico utilizado é a bupivacaína, que é um potente anestésico local, com pico de ação de aproximadamente 10 minutos e efeito analgésico com duração de 3 a 8 horas. Este último agente é mais utilizado no pós-operatório de cirurgias ortopédicas em função de seu efeito prolongado e por não interferir na função motora. A utilização de adrenalina pode prolongar a ação anestésica, porém deve haver cautela na utilização de anestésicos locais associados a vasoconstritores em extremidades dos membros, em razão do risco de isquemia local e necrose tissular (FEITOSA, 2008).

Figura 01 - Lidocaína, anestésico mais utilizado para se fazer bloqueios anestésicos.

  

O procedimento deve ser iniciado após a realização de tricotomia e anti-sepsia com soro, clorexidine e álcool iodado, associando-se a utilização de luvas estéreis, principalmente nas anestesias intra-articulares, para evitar o risco de uma artrite iatrogênica. Deve-se utilizar uma agulha adequada de acordo com o local a ser anestesiado. A seringa deve ser de plástico e não estar previamente acoplada à agulha, pois é usual inserir-se a agulha e soltá-la por causa da movimentação do animal. Os acoplamentos tipo rosca, em seringas, devem ser evitados, porque impedem a separação rápida entre seringa e agulha, caso haja movimentação do animal (FEITOSA, 2008).

O equino deve ser adequadamente contido de modo a preservar o examinador de qualquer reação do animal. O resultado positivo do teste deve ser avaliado, pressionando-se um objeto rombo (Figura ) à pele do membro do animal até que seja evidente que a dessensibilização foi obtida. É importante também realizar esse teste com o examinador posicionado no lado contralateral ao membro bloqueado para que o cavalo não movimente o membro só pela aproximação do examinador (FEITOSA, 2008).

Razões para não se conseguir um resultado positivo na anestesia:

• Localização errônea do nervo.

• Volume inadequado de anestésico.

• Fibras nervosas aberrantes.

• Tecido fibroso.

• Lesão dolorosa não associada com a região injetada.

Complicações da anestesia local:

• Inflamação/infecção tecidual.

• Quebra de agulhas.

• Necrose da pele, quando se utilizam soluções anestésicas com adrenalina (FEITOSA, 2008).

Lembrando que é muito importante conhecer a anatomia do Sistema Locomotor do equino para se ter uma melhor noção de como utilizar os bloqueios.

BLOQUEIOS PERINEURAIS

BLOQUEIOS DO MEMBRO TORÁCICO

1- BLOQUEIO DIGITAL PALMAR

2- BLOQUEIO EM ANEL DA QUARTELA

3- BLOQUEIO SESAMÓIDE ABAXIAL

4-BLOQUEIO DOS QUATROS PONTOS BAIXOS

5- BLOQUEIO DOS QUATRO PONTOS ALTOS

6- BLOQUEIO DA ORIGEM DO LIGAMENTO SUSPENSOR

7- BLOQUEIO DOS NERVOS MEDIANO, ULNAR E MUSCULO CUTÂNEO

1     - Bloqueio Nervo Digital palmar

Inserir a agulha diretamente sobre o aspecto palmar do feixe neurovascular palpável cerca de 1 cm acima da cartilagem ungueal. Injetar um volume de 3 a 5 ml utilizando agulha 0,45x13. Fazer bilateralmente, esperar de 5 a 10 min e efetuar o teste de sensibilidade (MOYER, 2007).

   

    

2     - Bloqueio em Anel da Quartela

Alguns médicos realizam o bloqueio em anel da quartela como o próximo técnica analgésica após a falta de resposta a um bloqueio do nervo digital palmar para anestesiar os ramos dorsais dos nervos digitais palmares.

Para executar este bloqueio deve-se inserir a agulha no local do bloqueio do nervo digital palmar previamente realizada e dirigi-la dorsalmente, perpendicular ao longo eixo do metacarpo para depositar a solução anestésica local subcutaneamente ao longo dos lados e dorso do metacarpo (MOYER, 2007).

Agulha utilizada é a 0,8x25

3     -  Bloqueio Sesamóide Abaxial

Trata-se de um bloqueio do nervo digital palmar ou plantar medial e lateral, localizado nas superfícies abaxiais ventrais (basilar) medial e lateral da borda proximal dos sesamóides proximais, acompanhado por artéria e veia.

 A anestesia nesse nervo dessensibiliza grande área do membro distal; porém, claudicações resultantes de lesões na articulação do boleto podem inadvertidamente melhorar com esse bloqueio. Veias, artérias e nervos são palpados ao longo da superfície abaxial dos ossos sesamóides proximais.

A anestesia é realizada com uma agulha 25 x 15 inserida nas superfícies abaxiais ventrais medial e lateral e 3mL de anestésico são injetados em cada face do membro (FEITOSA, 2008).

4     -  Bloqueio dos Quatro Pontos Baixos

Os bloqueios dos nervos palmares medial e lateral, localizados entre o tendão flexor digital profundo e o ligamento suspensor do boleto e dos nervos metacarpais medial e lateral, localizado entre o ligamento suspensor do boleto e o II e o IV ossos metacarpais anestesiam todas as estruturas distais à articulação do boleto, incluindo esta.

Uma agulha 30 x 8 deve ser inserida entre o ligamento suspensor do boleto e o tendão flexor digital profundo a 1cm proximal ao término do II e do IV metacarpais, respectivamente. 3 a 5ml são administrados no local. A mesma quantia deve ser injetada para anestesiar os nervos metacarpais palmares logo após o término de cada um dos metacarpais acessórios (II e IV) (FEITOSA, 2008).

Fazer bilateralmente, esperar de 5 a 10min e fazer o teste de sensibilidade. CUIDADO para não chegar na cápsula articular. Fazer o bloqueio o mais próximo do boleto possível.

5     - Bloqueio dos Quatro Pontos Altos

A analgesia regional do metacarpo é obtida com o bloqueio dos nervos metacarpais palmar e palmar proximal. Essa anestesia dessensibiliza os nervos palmar e metacarpal palmar, os quais inervam as estruturas profundas da região do metacarpo. Os bloqueios são efetuados acima do ramo palmar comunicante dos nervos palmares e abaixo do carpo.

Os nervos se localizam adjacentes às superfícies dorsolateral c dorsomedial do tendão flexor digital profundo, porém estão sob uma espessa faseia subcarpal. A injeção pode ser feita nas faces lateral e medial ou apenas na face medial com agulha 40 x 8, depositando 5mL por local. Os nervos metacarpais palmares correm paralela e axialmente ao segundo e ao quarto ossos metacarpais. A agulha é inserida imediatamente axial ao osso metacarpal acessório e então é direcionada no sentido dorso-axial entre o osso e o ligamento suspensório. A solução de 5mL é injetada com agulha 40 x 8 adjacente ao terceiro metacarpal (FEITOSA, 2008).

6     - Bloqueio do Nervo Palmar Lateral

O nervo palmar lateral origina proximal do carpo e é formado pelo ramo palmar lateral do nervo mediano e o ramo palmar do nervo ulnar (MOYER, 2007).

Injetar o medicamento na região côncava do Acessório do Carpo, na origem do ligamento suspensor do boleto, num volume de 3 a 5ml com agulha 0,8x25.

7     - Bloqueio dos Nervos Mediano, Ulnar e Cutâneo do Antebraço

Estes bloqueios não são muito utilizados na rotina diagnostica de exame do sistema locomotor, apenas o são quando há suspeita de lesões originárias distais ou proximais ao carpo. É geralmente preferível realizar-se uma anestesia intra-articular carpal, pois neste local a frequência de lesões é bem maior (FEITOSA, 2008).

Mediano: caudomedial do rádio na altura da inserção do M. Peitoral superficial posterior 2 a 2,5 cm de profundidade (Figura 02).

Ulnar:  10 cm proximal ao carpo acessório, no sulco entre o m ulnar lateral e o flexor ulnar do carpo(Figura 03).

Cutâneo do antebraço: imediatamente acima da articulação do cotovelo(Figura 04).

Injetar 10 ml de anestésico com agulha 0,8x25 (MOYER, 2007).

Figura 02. Bloqueio do Nervo Mediano

Figura 03. Bloqueio do Nervo Ulnar

Figura 04. Bloqueio do Nervo Cutâneo do Antebraço

BLOQUEIOS DO MEMBRO PÉLVICO

1- BLOQUEIO DIGITAL PALMAR

2- BLOQUEIO EM ANEL DA QUARTELA

3- BLOQUEIO SESAMÓIDE ABAXIAL

4-BLOQUEIO DOS SEIS PONTOS BAIXOS

5- BLOQUEIO DOS SEIS PONTOS ALTOS

6- BLOQUEIO DOS NERVOS TIBIAL E FIBULAR

6 - Bloqueio dos Nervos Tibial e Fibular

Estes dois nervos geralmente são anestesiados ao mesmo tempo porque eles são responsá- veis pela maioria das inervações na região abaixo do tarso. O nervo fibular se origina do ciático e é responsável pela função extensora do membro posterior. O nervo tibial (Figura 05) também se origina do ciático e é responsável pela inervação da face plantar do tarso, incluindo o calcâneo.

Os nervos fibulares superficial e profundo (Figura 06) são anestesiados no mesmo local, porém em profundidades diferentes. O local para a injeção é sobre a face lateral do membro, cerca de 10cm acimado jarrete, no sulco entre os músculos extensores digitais longo e lateral. O ramo superficial é anestesiado primeiro, depositando-se no subcutâneo 15mL de solução anestésica. Essa injeção também facilita a inserção de uma agulha maior para a anestesia do ramo profundo, que fica próximo à tíbia, na qual se deve introduzir 15mL do anestésico. O nervo tibial é geralmente bloqueado próximo aos nervos fibulares, injetando-se inicialmente 2mL de anestésico no subcutâneo e posteriormente 20mL do anestésico na face medial do membro, 10cm proximal ao ápice do jarrete, imediatamente caudal ao tendão flexor digital profundo (FEITOSA, 2008).

Figura 05. Bloqueio do Nervo Tibial

Figura 06. Bloqueio dos Nervos Fibulares Superficial e Profundo

CONCLUSÃO

É de suma importância ressaltar a importância do equino para diversas atividades e trabalhos, porém com esforços excessivos, por influência genética, condicionamento não adequado, entre outros, os animais ficam sujeitos a quadros de diferentes tipos de claudicação.

Os Bloqueios Perineurais fazem a diferença para diagnosticar casos de claudicação, facilitando a utilização de exames complementares como ultrassonnografia e raio X.  Por exigirem o pleno conhecimento da anatomia musculoesquelética e a administração adequada de fármacos, estes bloqueios só podem ser feitos por um Médico Veterinário capacitado para não haver complicações além da própria afecção locomotora apresentada pelo animal.

A sequência lógica de bloqueio perineural favorece o médico veterinário a não confundir o diagnóstico e comprometer o tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RIET-CORREA, Franklin et. al. Doenças de Ruminantes e Equídeos. Segunda edição. v.2. 2002. p.530.

FEITOSA, F. L. F. Semiologia Veterinária: A Arte do Diagnóstico. Roca-Brasil, 2008. p.590-594.

MOYER, William; SCHUMACHER, Jim; SCHUMACHER, John. A Guide to Equine: Joint Injection and Regional Anesthesia. 2007. p.73-100.

COSTA, M. H. C. G. Incidência de Lesões Locomotoras no Cavalo, Diagnosticadas por Raio-X. Lisboa: ULHT, 2012. p.5. Dissertação, Grau de Mestre em Medicina Veterinária, Curso de Mestrado Integrado, Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias.

STASHAK, Ted S. Claudicação em Equinos: Segundo Adams. Quinta Edição. Roca, 1994.

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Autor Unknown

GEMEQ - Grupo de Estudos em Medicina Equina da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) - Sede Dois Irmãos .

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